肿瘤免疫治疗新贵——CAR-T

　　免疫疗法是当下肿瘤治疗领域最具前景的发展方向之一。随着PD-(L)1等免疫检查点抑制剂应用范围逐渐扩大，CAR-T疗法研究不断出现新的进展，CAR-T疗法作为有别于传统药物的“活药”，不仅对复发、难治性肿瘤患者表现出了突破性疗效，其生产体系和使用场景也有别于普通药物。鉴于生物技术的快速发展，预计CAR-T疗法将带给人们更多惊喜。

　　CAR-T（Chimeric antigen receptor T cell，嵌合抗原受体T细胞）疗法是指通过基因修饰技术，将带有特异性抗原识别结构域及T细胞激活信号的遗传物质转入T细胞，使T细胞直接与肿瘤细胞表面的特异性抗原相结合而被激活。T细胞被激活后，一方面通过释放穿孔素、颗粒酶素B等直接杀伤肿瘤细胞；另一方面通过释放细胞因子，募集人体内源性免疫细胞来杀伤肿瘤细胞，以达到治疗肿瘤的目的。同时，还可形成免疫记忆T细胞，从而获得特异性的抗肿瘤长效机制。

　　一个典型的CAR-T治疗流程主要分为五个步骤：分离，从癌症患者外周血中分离纯化出自身T细胞；修饰，T细胞激活后，利用基因工程将能特异识别肿瘤细胞的CAR结构转入T细胞；扩增，体外培养，大量扩增CAR-T细胞至治疗所需剂量，一般为十亿至百亿级别（根据患者体重和治疗周期决定）；回输，化疗清淋预处理后回输CAR-T细胞至患者体内；监控，观察疗效并严密监测不良反应。整个疗程持续3周左右，其中细胞“分离-修饰-扩增”约需要2周。

　　CAR通常由一个胞外抗原结合域（如识别CD19的单链抗体序列scFv），一个铰链区（促进抗原受体与肿瘤抗原的结合），一个跨膜区（用来固定CAR），一个T细胞激活结构域（CD3ζ，提供T细胞活化的第一信号）以及一个或多个胞内共刺激结构域组成（CD28/4-1BB，提供T细胞活化的第二信号）。CAR的胞外抗原结合域源于抗体的抗原结合基序，可以连接VH和VL序列构建的单链可变区，具有特异性识别某种特定肿瘤相关抗原的作用。CAR识别肿瘤相关抗原，随后通过胞内信号传导结构域活化T细胞，刺激T细胞进行增殖，并发挥免疫效应，释放细胞因子，溶解肿瘤细胞。

　　历经十余年，CAR-T经历了四代结构，每一代结构在各个细节上均有所突破，使CAR-T往更为精准、更为高效、更为持久的方向发展。T细胞的完全激活一方面依赖于胞外抗原结合域与抗原的结合所传递的第一信号，另一方面也需要共刺激分子受体与其配体结合所传递的第二信号，而肿瘤细胞表面通常不表达这类共刺激配体。第一代CAR设计结构相对简单，在临床试验中的效果并不理想。第二代CAR引入一个共刺激结构域CD28或4-1BB，在临床试验中显著改善了CAR-T免疫活性激活的问题，并提高了作用持久性。第三代CAR包含两个共刺激结构域，一个为CD28或4-1BB，另一个为OX40、CD28或4-1BB。相比二代，三代CAR虽然在一些前临床试验数据中表现出更强、更持久的作用活性，但也有报道指出，三代CAR可能会造成T细胞刺激阈值的降低，引起信号泄露，可能诱发细胞因子过量释放。